Em operações industriais complexas, os erros latentes estão entre os principais fatores que contribuem para acidentes. Diferentemente dos erros ativos, eles permanecem ocultos por longos períodos, criando condições que fragilizam as barreiras de proteção até que uma combinação de circunstâncias permita a ocorrência de um evento crítico.

Acidentes raramente resultam de um único ato isolado. Na maioria das vezes, eles são consequência da interação entre falhas humanas, limitações organizacionais, decisões estratégicas e vulnerabilidades do sistema.

Compreender a diferença entre erros ativos e erros latentes na segurança operacional permite uma análise mais profunda dos riscos, fortalecendo a gestão de riscos, a cultura de segurança e a prevenção de acidentes em operações críticas.

Ao longo deste artigo, você entenderá:

• O que são erros ativos e erros latentes
• Por que focar apenas no erro humano gera diagnósticos incompletos
• Como o Método de Reason explica falhas sistêmicas
• Exemplos práticos em ambientes industriais
• Como a tecnologia contribui para reduzir erros latentes

O que são erros ativos e erros latentes na segurança operacional 

Erros humanos fazem parte de qualquer sistema complexo. No entanto, nem todos se manifestam da mesma forma ou produzem efeitos imediatos.

Erros ativos são aqueles que impactam diretamente a operação e costumam ter consequências rápidas. Um comando incorreto, uma interpretação equivocada de um procedimento ou uma decisão tomada sob pressão são exemplos comuns.

Já os erros latentes permanecem ocultos dentro dos processos. Eles podem existir por semanas, meses ou até anos, sem provocar incidentes aparentes. Ainda assim, criam condições propícias para falhas quando combinadas a outros fatores.

Entre os principais exemplos de erros latentes estão:

• Procedimentos desalinhados com a realidade operacional
• Treinamentos pouco aderentes às atividades do dia a dia
• Falta de visibilidade sobre desvios recorrentes
• Processos excessivamente dependentes da memória ou experiência individual
• Normalização de práticas inadequadas ao longo do tempo

Ainda que não sejam percebidos de imediato, esses elementos enfraquecem o sistema de defesa da operação.

Por que focar apenas no erro ativo leva a diagnósticos incompletos

Em análises de causa raiz, é comum que o foco recaia sobre o indivíduo diretamente envolvido no evento. Essa abordagem identifica a causa aparente, mas muitas vezes ignora a causa estrutural.

A causa aparente é o último elo da cadeia, onde o erro é visível. Já a causa estrutural revela fragilidades em processos, tecnologia, comunicação, cultura organizacional e gestão de riscos.

Quando a análise se limita ao erro ativo:

• Corrige-se o comportamento
• Aplica-se treinamento adicional
• Reforça-se a regra

Porém, o sistema continua vulnerável.

Sem a identificação dos erros latentes, a probabilidade de reincidência permanece elevada. É por isso que organizações com maior maturidade em HSE adotam abordagens sistêmicas, voltadas para falhas organizacionais e barreiras de proteção.

O Método de Reason e a Teoria do Queijo Suíço 

O psicólogo britânico James Reason consolidou uma leitura sistêmica da segurança ao demonstrar que acidentes em operações complexas não são resultado exclusivo de falhas individuais, mas da interação entre pessoas, processos, tecnologias e decisões organizacionais ao longo do tempo.

Essa leitura ficou conhecida como Teoria do Queijo Suíço, que representa as barreiras de segurança como camadas sucessivas de proteção. Nesse modelo:

• Cada fatia representa uma barreira de proteção
• Os furos representam vulnerabilidades (erros latentes)
• Quando os furos se alinham, ocorre o acidente

A principal contribuição desse modelo no campo da segurança é a ampliação do alcance da análise, evitando diagnósticos restritos ao evento visível. Ao compreender como erros latentes aumentam a probabilidade de acidentes, as organizações conseguem direcionar seus esforços para o fortalecimento das defesas do sistema como um todo.

Em operações críticas — como óleo e gás, mineração, energia e portos — a segurança não depende da eliminação do erro humano, mas da capacidade de:

• Detectar fragilidades sistêmicas
• Mitigar riscos antes da materialização
• Fortalecer continuamente as barreiras operacionais

Exemplos de erros latentes em ambientes críticos

Pequenos desvios podem ganhar proporções relevantes se não forem identificados a tempo.

Veja alguns exemplos práticos:

Veja alguns exemplos práticos:

Quadro 1 – Indústria: Rotas de circulação mal definidas aumentam o risco de interação perigosa entre pessoas e máquinas.

Quadro 2 – Operações offshore: Falhas na comunicação podem atrasar respostas a emergências.

Quadro 3 – Mineração: Áreas extensas dificultam a percepção imediata de comportamentos inseguros

Quadro 4 – Portos: Alta dinâmica operacional pode favorecer a normalização de atalhos.

Esses cenários mostram que acidentes não nascem apenas de decisões equivocadas. Frequentemente, refletem condições que já estavam presentes no sistema.

Como identificar erros latentes

Para identificar erros latentes é preciso ir além da observação de eventos críticos. É necessário analisar o funcionamento cotidiano da operação.

Alguns sinais de alerta incluem:

1. Desvios recorrentes
Quando quase-acidentes e não conformidades se repetem sem gerar mudanças estruturais.

2. Distância entre norma e prática
Quando procedimentos formais não refletem as condições reais de execução do trabalho.

3. Pressão por produtividade
Decisões organizacionais que reduzem tempo, recursos ou etapas de verificação podem diminuir margens de segurança.

4. Indicadores operacionais anômalos
Alertas frequentes, falhas intermitentes e padrões comportamentais atípicos indicam fragilidade nas barreiras do sistema.

A análise contínua desses elementos fortalece a gestão de riscos operacionais e reduz a exposição a falhas sistêmicas.

Como a tecnologia ajuda a prevenir erros latentes

A identificação de erros latentes depende de uma postura analítica contínua e de visibilidade operacional. Em vez de esperar que as defesas falhem completamente, é necessário realizar o monitoramento inteligente de condições, comportamentos e ambientes para detectar sinais de degradação nas barreiras do sistema. 

Essa capacidade de antecipação é decisiva para transformar a segurança em um atributo estrutural da operação e reduzir a recorrência de incidentes ao longo do tempo. 

Tecnologias de monitoramento inteligente ampliam a capacidade de detectar sinais precoces de degradação das barreiras de proteção, transformando dados dispersos em informações acionáveis.

Entre as principais contribuições estão:

• Monitoramento de zonas críticas (red zones)
• Identificação de presença indevida em áreas de risco
• Reconhecimento da ausência de EPIs durante o desempenho do trabalho
• Identificação de situações que indicam perda de atenção ou distração
• Ampliação da visibilidade operacional e apoio à tomada de decisão
• Geração de alertas em tempo real para equipes de segurança
• Redução da dependência exclusiva de supervisão presencial

Esses e outros recursos e aplicações do monitoramento inteligente elevam o padrão da gestão de segurança, contribuindo para uma operação mais previsível e estruturada.

Perguntas frequentes sobre erros latentes

Qual a diferença entre erro ativo e erro latente?

Erros ativos produzem efeitos imediatos na operação. Erros latentes permanecem ocultos no sistema e criam condições favoráveis para falhas futuras.

Erros latentes podem causar acidentes sozinhos?

Geralmente não. Eles aumentam a probabilidade de acidentes quando combinados a outros fatores, conforme descrito na Teoria do Queijo Suíço.

Como reduzir erros latentes na indústria?

Por meio de análise sistêmica, revisão de processos, fortalecimento da cultura de segurança, gestão de riscos estruturada e uso de tecnologias de monitoramento inteligente.

Conclusão

Erros ativos e erros latentes fazem parte da realidade de qualquer operação industrial. No entanto, o nível de maturidade em segurança operacional está diretamente ligado à forma como a organização interpreta essas falhas.

Quando o olhar se expande do indivíduo para o sistema, surgem oportunidades reais de aprendizado e evolução. A combinação entre visão sistêmica, cultura organizacional e tecnologia fortalece barreiras operacionais e reduz a probabilidade de incidentes.

Tratar a segurança como prioridade resulta em operações mais estáveis, resilientes e preparadas para enfrentar cenários complexos e variáveis.

Sobre a ALTAVE

A ALTAVE oferece soluções de monitoramento inteligente que aumentam a segurança em operações críticas, protegendo pessoas, ativos e processos. Aliando tecnologia de ponta com análise automatizada, suas soluções identificam em tempo real situações de risco, permitindo a prevenção antecipada de incidentes.

Com monitoramento 24/7, dashboards intuitivos e suporte técnico contínuo, a ALTAVE contribui para a segurança operacional e a proteção de vidas e recursos essenciais em setores variados, como Defesa e Segurança, Energia, Mineração, Portos, Agronegócio e Óleo e Gás.

Reconhecida por sua relevância estratégica, a ALTAVE é credenciada como Empresa Estratégica de Defesa pelo Ministério da Defesa do Brasil, além de ser fornecedora da Petrobras.

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